접수번호			접수일					처리기간 20일
지원자	성명						생년월일
	주소
	집 전화번호			휴대전화번호			전자우편주소
	병역사항	병역판정검사 연도			신체등급 급		역종 [ ] 현역 [ ] 보충역
	학력사항	대학(교) 과 년 ([ ]재학 [ ]퇴학 [ ]수료 [ ]졸업)
		입학 연월일				졸업 또는 수료예정 연월일
지원사항	의무ㆍ법무ㆍ 수의사관후보생	[ ]의무사관후보생(수련기관: ) [ ]법무사관후보생(수련기관: ) [ ]수의사관후보생(수련기관: )
	[ ]기본병과 분야 현역장교			5급 공채 구분( )			소속 부처 (전화: )
	[ ]공중보건의사ㆍ병역판정전담의사 [ ]공익법무관 [ ]공중방역수의사

■ 병역법 시행규칙 [별지 제50호서식] <개정 2020. 6. 30.>

현역ㆍ공중보건의사 등 복무지원서

※ 어두운 난은 작성하지 마시고, [ ]에는 해당되는 곳에 √ 표를 합니다.

「병역법」 제34조, 제34조의6, 제34조의7, 제58조 및 제59조에 따라 현역ㆍ공중보건의사 등 복무를 지원하며,

같은 법 제58조 및 같은 법 시행령 제121조에 따라 현역의 장교 병적에 편입되지 아니하였을 때에는 공중보건의사

ㆍ병역판정전담의사ㆍ공익법무관 또는 공중방역수의사에 편입되는 것에 동의합니다.

지원자

년

월

일

(서명 또는 인)

병무청장 귀하

1. 의무ㆍ법무ㆍ수의사관후보생: 다음 각 목의 서류

가. 신원진술서 1부

나. 가족관계증명서 1부

지원자

제출서류

담당 공무원

확인사항

다. 기본증명서 1부

2. 기본병과 분야 현역장교: 없음

3. 공중보건의사ㆍ병역판정전담의사: 없음. 다만, 일반전공의 수련자가 공중보건의사를 지원하는 경우에는 수련이수증명서

를 제출해야 합니다.

4. 공익법무관, 공중방역수의사: 없음

주민등록표 등본 또는 초본(의무ㆍ법무ㆍ수의사관후보생 지원자만 해당합니다)

행정정보 공동이용 동의서

본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인

사항을 확인하는 것에 동의합니다. *이용 수수료는 없으며 동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다.

지원자

(서명 또는 인)

210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

■ 공익법무관의 관리규정 [별지 제3호서식] <신설 2022.12.30.>

개인정보 수집ㆍ이용ㆍ제공 동의서

[ ]에는 해당되는 경우 √표를 합니다.

병무청은 공익법무관 선발을 위하여 개인정보 수집ㆍ이용ㆍ제공을 위하여 개인정보보호법 제15조,

제17조 및 제22조에 따라 귀하의 동의를 받고자 합니다.

개인의 자유로운 의사에 따라 개인정보 수집ㆍ이용ㆍ제공 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 이 경우

공익법무관 선발 등에 제한이 있을 수 있습니다.

■ 본인은 병무청에서 공익법무관 선발을 위하여 변호사시험 합격 여부을 확인하는 것이 필요하다는 것을

이해하고 있으며, 이를 위해 「개인정보보호법」에 의해 보호되고 있는 본인의 개인정보를 같은 법 제15조의

규정에 따라 병무청에서 수집ㆍ이용하고, 같은 법 제17조에 따라 변호사시험 담당기관에 제공하는데

동의합니다.

■ 개인정보 수집ㆍ이용 동의 : 동의함 [ ] 동의하지 않음 [ ]

o 수집 및 이용 목적 : 공익법무관 선발

o 수집 항목 : 성명, 주민등록번호, 주소, 휴대폰번호, 변호사시험 합격 여부

o 보유 및 이용기간 : 공익법무관 복무만료 ․ 편입취소 후 5년

■ 개인정보 제3자 제공 동의 : 동의함 [ ] 동의하지 않음 [ ]

o 개인정보를 제공받는 기관 : 변호사시험 담당기관

o 수집 및 이용 목적 : 공익법무관 선발

o 제공항목 : 성명, 주민등록번호

o 보유 및 이용기간 : 공익법무관 복무만료 ․ 편입취소 후 5년

■ 본인이 서명한 동의서 사본은 공익법무관 선발에 필요한 자료수집 편의를 위해 원본과 동일하게 활용 가능

하며, 공익법무관 선발 목적이 상실될 때까지 유효하다는 것을 인정합니다.

년 월 일

작 성 자 성 명 (서명 또는 날인)