< 붙임 3 >

■ 병역법 시행규칙 [별지 제50호서식] <개정 2020. 6. 30.>
현역ㆍ공중보건의사 등 복무지원서
※ 어두운 난은 작성하지 마시고, [ ]에는 해당되는 곳에 √ 표를 합니다.
접수번호		접수일		처리기간	20일
지원자	성명	생년월일
주소
집 전화번호	휴대전화번호	전자우편주소
병역사항	병역판정검사 연도	신체등급 급	역종 [ ] 현역 [ ] 보충역
학력사항	대학(교) 과 년 ([ ]재학 [ ]퇴학 [ ]수료 [ ]졸업)
입학 연월일	졸업 또는 수료예정 연월일
지원사항	의무ㆍ법무ㆍ 수의사관후보생	[ ]의무사관후보생(수련기관: ) [ ]법무사관후보생(수련기관: ) [ ]수의사관후보생(수련기관: )
[ ]기본병과 분야 현역장교	5급 공채 구분( )	소속 부처 (전화: )
[ ]공중보건의사ㆍ병역판정전담의사 [ ]공익법무관 [ ]공중방역수의사
「병역법」 제34조, 제34조의6, 제34조의7, 제58조 및 제59조에 따라 현역ㆍ공중보건의사 등 복무를 지원하며, 같은 법 제58조 및 같은 법 시행령 제121조에 따라 현역의 장교 병적에 편입되지 아니하였을 때에는 공중보건의사ㆍ병역판정전담의사ㆍ공익법무관 또는 공중방역수의사에 편입되는 것에 동의합니다.
2023 년 월 일
	지원자		(서명 또는 인)
병무청장 귀하
지원자 제출서류	1. 의무ㆍ법무ㆍ수의사관후보생: 다음 각 목의 서류 가. 신원진술서 1부 나. 개인정보 수집․이용․제공 동의서 1부 다. 기본증명서 1부 2. 기본병과 분야 현역장교: 없음 3. 공중보건의사ㆍ병역판정전담의사: 없음. 다만, 일반전공의 수련자가 공중보건의사를 지원하는 경우에는 수련이수증명서를 제출해야 합니다. 4. 공익법무관, 공중방역수의사: 없음
담당 공무원 확인사항	주민등록표 등본 또는 초본(의무ㆍ법무ㆍ수의사관후보생 지원자만 해당합니다)
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인 사항을 확인하는 것에 동의합니다. *이용 수수료는 없으며 동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다.
		지원자			(서명 또는 인)
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

■ 의무□법무□수의사관후보생 선발□관리 규정 [별지 제8호서식]
(앞쪽)
신 원 진 술 서(A)
※ 모든 사항을 빠짐없이 기재하고 [ ]에는 해당되는 경우 √표를 합니다.								연번 :
성명(한자)		( )				[ ] 개명여부				사진은 붙이지 않아도 됨
주민등록번호						[ ] 변경여부
등록기준지
주 소
연 락 처		자 택 : 휴대폰 : E-mail : SNS / 블로그 :
국 적 관 계		[ ]대한민국		[ ]복수국적(국가명 : )			[ ]외국국적(국가명 : )
학력	학 교 명			기 간	전 공 학 과				학 위		소 재 지
	초등학교			∼
	중학교			∼
	고등학교			∼
	대학교			∼
	대학원
경력	기관, 업체 및 정당, 사회단체명			기 간	직 책 (직 급)				상 벌 관 계 (일 자)
				∼
				∼
병역	군 별		군 번	기 간	최종 계급				최종 근무지			미필사유
				∼

(뒤쪽)
가족 사항	관 계	성 명	생년월일	거주지	관 계	성 명	생년월일	거주지
가족 관계 (부모ㆍ 형제ㆍ 배우자ㆍ 자녀)
위 내용은 사실과 다름이 없으며, 불성실 또는 허위기재 내용이 있을 경우 관계 법령에 따라 불이익을 받을 수 있다는 사실을 고지 받았음을 확인합니다. 붙임 : 개인정보 수집ㆍ이용ㆍ제공 동의서 2023 년 월 일 작 성 자 성 명 (서명 또는 날인)

■  의무□법무□수의사관후보생 선발□관리 규정 [별지 제1호서식]

개인정보 수집ㆍ이용ㆍ제공 동의서(A)

[  ]에는 해당되는 경우 √표를 합니다.

군사안보지원사령부는 신원조사 목적의 개인정보 수집ㆍ이용ㆍ제공을 위하여 개인정보보호법 제15조, 제17조 및 제22조에 따라 귀하의 동의를 받고자 합니다.

개인의 자유로운 의사에 따라 개인정보 수집ㆍ이용ㆍ제공 동의를 거부할 수  있습니다. 다만, 이 경우 해당 선발ㆍ임관ㆍ임용 등에 제한이 있을 수 있습니다.

■ 본인은 군 및 군 관련 인원에 대한 신원조사 기관인 군사안보지원사령부에서 국가 안보를 위하여 신원조사를 실시해야 한다는 것을 이해하고 있으며, 이를 위해 ｢개인정보보호법｣에 의해 보호되고 있는 본인의 개인정보를 동법 제15조, 제23조의 규정에 따라 군사안보지원사령부에서 수집ㆍ이용하고, 제17조에 따라 신원조사를 요청한 기관에 제공하는데 동의합니다.

■ 개인정보 수집ㆍ이용 동의 : 동의함 [  ]         동의하지 않음 [  ]

o 수집 및 이용 목적 : 신원조사

o 수집 항목

ㆍ직접 수집항목 : 신원진술서, 자기소개서, 기본증명서, 병적증명(기록)서

ㆍ관계기관 제공항목 : 개인 병적ㆍ경력ㆍ교육ㆍ평가 사항 등(각 군)

o 보유 및 이용기간 : 신원조사 종료 後 파기

※ 본인은 군사안보지원사령부가 신원조사 목적으로 관계기관으로부터 위 항목을 제공 받는

것에 동의합니다.

■ 고유식별정보 수집 및 이용 동의 : 동의함 [  ]         동의하지 않음 [  ]

o 수집 및 이용 목적 : 신원조사

o 직접 수집항목 : 주민등록번호

o 보유 및 이용기간 : 신원조사 종료 後 파기

■ 민감정보 수집 및 이용 동의 : 동의함 [  ]      동의하지 않음 [  ]

o 수집 및 이용 목적 : 신원조사

o 수집 항목

ㆍ직접 수집항목 :  개인 신용 정보, 정당 가입 여부

ㆍ관계기관 제공항목 : 범죄(수사)경력 자료 및 징계내용(경찰 및 각 군), 범죄사실(검찰청),

공개자료ㆍ주변 의견 조회(각 군)

o 보유 및 이용기간 : 신원조사 종료 後 파기

※ 본인은 군사안보지원사령부가 신원조사 목적으로 관계기관으로부터 위 항목을 제공 받는

것에 동의합니다.

■ 개인정보 제3자 제공 동의 : 동의함 [  ]      동의하지 않음 [  ]

o 개인정보를 제공받는 기관 : 신원조사 의뢰 기관

o 수집 및 이용 목적 : 신원조사

o 제공항목 : 보안업무규정 시행규칙 제58조 신원조사 사항에 기재된 개인정보

o 보유 및 이용기간 : 이용 목적 달성 즉시 폐기

■ 본인이 서명한 동의서 사본은 신원조사에 필요한 자료수집 편의를 위해 원본과 동일하게 활용 가능하며, 신원조사 목적이 상실될 때까지 유효 하다는 것을 인정합니다.

2023 년        월        일

작  성  자          성   명                 (서명 또는 날인)