2022학년도 2학기 법학전문대학원 장학금 지급 신청서
인적사항	성 명								장학금명		신청하고자 하는 장학금명 기재
	혼인여부		미 혼 □ 기 혼 □						소득분위		신청학기 한국장학재단 학자금지원구간 기재
	학 번								생년월일
(공 통)
	학자금대출		대 출 □ 미대출 □						은행 및 계좌		학자금대출 미대출자만 기재
	주 소
	휴대전화								E-mail
기혼인 경우 가족사항에 배우자의 부·모 관련 사항까지 모두 기재하십시오.
가족	관계		성명		연령		직장 및 직위
	본인	배우자					직장명:							직위:
		부					직장명:							직위:
		모					직장명:							직위:
(기혼자)
	배우자	부					직장명:							직위:
		모					직장명:							직위:
기혼자는 아래에 재산상황을 기재하시고 본인의 부·모 각각의 명의로 된 제증명을 반드시 제출하십시오.
재산	관계		연간소득수입액			지방세납부액							건강보험료납부액
	본인	부	원			원							원
(기혼자)
		모	원			원							원
기혼자는 기타 증빙서류가 있는 경우 아래에 기재하신 후 행정실에서 모든 제출서류를 확인 받으십시오.
제출서류	목록														발급처
	장학금 지급 신청서 및 개인정보 수집․이용 동의서 각 1부														행정복지센터 또는 정부24
	본인과 배우자의 가족관계증명서 각 1부														행정복지센터 또는 정부24
	본인 부와 모의 2021년 소득금액증명원 각 1부														홈텍스 또는 정부24
(기혼자)
	본인 부와 모의 2021년 지방세 세목별 과세증명서 각 1부														행정복지센터 또는 정부24
	본인 부와 모의 건강보험 자격확인(통보)서, 2021년 건강보험료 납부확인서 각 1부														국민건강보험공단
	기타 증빙서류:														선택사항
2022년 월 일
								신청자 :									(인)

재학기간 중 개인정보 수집 · 활용 동의서

1. 개인정보의 수집 및 이용목적

- 장학금 심사 및 지급을 위한 개인 정보 수집 · 이용

2. 개인정보의 보유 및 이용기간

- 수집 후 5년간 보유 및 이용

3. 수집하려는 개인정보의 항목

- 본인, 배우자, 본인 부·모와 배우자 부·모의 성명, 연령, 직업

- 본인과 배우자의 가족관계증명서

- 본인 부·모의 소득금액증명원

- 본인 부·모의 지방세 세목별 과세증명서

- 본인 부·모의 건강보험료 납부 확인서

- [위에 기재한 개인정보 외의 정보를 제공하는 경우 그 내용을 직접 기재] ______________________________

4. 동의 거부 및 동의 거부 시 불이익 내용

개인정보 제공 동의 거부 권리 및 동의 거부 따른 불이익 내용 또는 제한사항	귀하는 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부하는 경우 장학금 지급대상에서 제외될 수 있습니다.

「개인정보보호법」, 「동법 시행령」, 「동법 시행규칙」에 의거하여 귀하의 개인정보를 위와 같이 수집∙이용하는데 동의하십니까?

동의함  □     동의하지 않음 □

5. 본교의 장학금 업무를 위해 고유식별정보(주민등록번호)를 수집하는 것에 동의하십니까?

동의함  □     동의하지 않음 □

6. 법학전문대학원에서 장학금 심사와 관련하여 추가 서류의 제출을 요청할 경우 이에 응할 것에 동의하십니까?

동의함  □     동의하지 않음 □

7. 장학금 신청을 위해 제출한 자료를 원광대학교 법학전문대학원이 대한변호사협회 평가 시 비치하는 것에 동의하십니까?

동의함  □     동의하지 않음 □

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있음.

2022년      월      일

신청인 :                (서명)

신청인의 부 :  (미혼자는 공란 처리)(서명)

신청인의 모 :  (미혼자는 공란 처리)(서명)