【 개인정보 수집‧이용 동의서 】

■ 기본 개인정보 수집 및 이용

개인정보의 수집‧이용 목적	서울시립청소년이동쉼터(동남권) 2021 거리청소년인권보호 ‘가로×세로’ 운영
개인정보의 보유 및 이용기간	서울시립청소년이동쉼터(동남권) 2021 거리청소년인권보호 ‘가로×세로’ 신청 이후 ~ 2026. 12. 31. ※개인정보의 보유 및 이용기간은 5년이며, 재동의 절차를 통해 보유기간을 연장할 수 있습니다.
수집하려는 개인정보 항목	성명, 성별, 주민등록번호, 소속, 주소, 연락처 등
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항	귀하는 위 정보 수집 및 이용에 대하여 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 일부 활동이 제한될 수 있습니다.

개인정보 수집‧이용에 동의하십니까?     □ 동의함     □ 동의하지 않음

서울시립청소년이동쉼터 동남권 신청서에 작성해주신 귀하의 소중한 정보는 「개인정보보호법」 제18조(개인정보의 이용‧제공 제한)에 의하여 서울시립청소년이동쉼터 동남권 운영 및 활동의 목적으로만 활용되며, 일체 다른 용도로는 사용되지 않음을 약속드립니다. 서울시립청소년이동쉼터 동남권에서는 「개인정보보호법」을 준수합니다.

본인은 서울시립청소년이동쉼터 동남권 ‘가로×세로’ 신청을 위해「개인정보보호법」 등 관련 법규에 의거하여 위와 같이 개인정보 수집 및 이용에 동의합니다.

2021년     월     일

성명 :          (인 또는 서명)

2021 거리청소년인권보호 활동가 신청서 ‘가로×세로’ 가까운 길()에서 세상을 바꾸는 법(LAW)
성명		성별	□ 남성 □ 여성
주민등록번호	- ※성범죄 경력 및 아동학대관련범죄 전력조회를 위함 (청소년에 대한 상담활동이기 때문에 필요한 조치)	소속 (00법전원, 0학년)
주소
연락처
두볼 아이디 (e-청소년)	※봉사활동 시간 입력시 반드시 필요합니다. https://www.youth.go.kr/youth/
모집분야 (복수선택 가능)	□ 청소년 법률교육 및 인권상담 : 청소년에게 필요한 법률교육과 인권상담 진행 □ 청소년 법안제안 활동 : 청소년들과 법안서를 작성하여 법안 제안대회에 참여하는 활동 ※모집분야의 모집이 마감될 경우, 다른 활동으로 배정될 수 있음을 알려드립니다.
지원동기 및 활동계획 (분량을 초과하지 않도록 간략히 서술해주시기 바랍니다)