[별지 제1호서식]

장학금 지원 신청서

소 속	학교(단체)명		학년 반 / 학부 과
	소 재 지	(전화번호: )
지원자 인 적 사 항	성 명	(한 자: )
	생년월일	(성 별: )
	주 소			전화번호	일반
					H.P
보호자	성 명			장 학 금 지원자와의 관 계
	주 소			전화번호	H.P)
계좌번호	은행명: 계좌번호: 예금주: (※신청자 또는 보호자 명의의 보통예금 계좌만 가능)
위 본인은 재단법인 영천시장학회 정관시행규칙 제4조 규정에 의거 영천시장학회 장학금(지원금) 지원을 신청합니다. 20 년 월 일 신 청 인 : (인) 보호자(친권자) : (인)
첨부 : 장학금지원신청서 등 공통서류 + 장학금별 구비서류 재단법인 영천시장학회 이사장 귀하

[별지 제3호서식]

개인(신용)정보 수집․이용․제공 및 조회 동의서

재)영천시장학회는 장학금(연구비) 지급과 관련하여 본인의 개인정보를 수집․이용하거나 제3자에게 제공‧조회하고자 하는 경우에는 「개인정보 보호법」제15조, 제17조, 제23조, 제24조,「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」제32조,제33조 및 제34조에 따라 본인의 동의를 얻어야 합니다.

이에 본인은 재)영천시장학회 정관 제4조 장학사업 수행에 필요한 범위 내에서 활용할 목적으로 아래 내용과 같이 본인의 개인정보를 수집․이용․조회 또는 제공‧조회하는 것에 동의합니다.

수집․이용‧제공‧조회 목적	￭ 학자금 지원 대상자 선발 및 적격여부 판단, 법령상 의무이행 등 ￭ 이중지원 판단 및 확인, 이중지원 사유 해소를 위한 안내 등 ￭ 공공기관(고등교육기관, 민간기부처, 그 밖의 공공기관 등)에서 장학 사업에 필요한 정책 자료로 활용
수집․이용‧제공‧조회 항목	￭ 개인식별정보 ‣ 성명, 주민등록번호 등 고유식별정보, 소속학교, 주소․ 전자우편 주소․ 전화번호 등 연락처 ￭ 장학사업과 관련하여 확인이 필요한 정보 ‣ 가구소득, 주민등록등․초본 전산정보, 학업성적 정보, 국민기초생활수급권자 정보, 학자금 지원정보, 차상위 계층 확인에 필요한 정보, 한 부모 가정 정보 등 제공한 정보 ※ 동 사실에 대하여 별도 통보를 하지 않으며 본 동의 이전에 발생한 개인(신용)정보도 포함됩니다.
제공․조회 대상기관	￭ 국가, 법원행정처, 관계행정기관(행정안전부, 국방부, 보건복지부, 기획재정부, 법무부, 외교통상부, 국토해양부, 농림수산식품부 등과 그 산하기관) ￭ 지방자치단체 및 지방자치단체에서 출연한 기관 ￭ 한국장학재단, 공무원연금공단 등 국가의 학자금지원 업무수탁기관 ￭「공공기관의 운영에 관한 법률」에 따른 공공기관 및 법인(상사법인, 민사법인, 특례법에 따라 설립된 법인 및 외국법인을 말함)으로서 소속직원 또는 소속직원의 자녀에게 학자금을 지원하는 기관 ￭「지방공기업법」에 따른 지방 공기업 ￭「공익법인의 설립․운영에 관한 법률」제2조에 따른 공익법인 중 학생에 학자금 또는 장학금에 관한 사업을 하는 비영리재단법인 ￭「고등교육법」제2조에 따른 고등교육기관 ￭「한국장학재단 설립 등에 관한 법률」 및 동법 시행령에서 정하는 기관 및 단체 ￭「취업 후 학자금 상환 특별법」 및 동법 시행령에서 정하는 기관 및 단체 ￭ 「공직자윤리법」 제3조의2에 정하는 공직유관단체 ￭ 그 밖의 공공기관 등에 개인정보를 제공할 경우, 업무수행에 필요한 최소한의 정보만을 제공
	￭ 업무위탁업체에 대한 제공 - 수집‧이용에 동의한 정보 중 위탁업무 목적달성을 위해 필요한 정보에 한함

보유‧이용 기간	위 개인정보는 수집‧이용에 관한 동의일로부터 고등교육기관 종료일까지 위 이용목적을 위하여 보유․이용됩니다. 단, 지원 종료 후에도 민원처리, 법령상 의무이행에 따라 영천시장학회 정관 제4조(사업분야) 및 정관 시행규칙 제5조(장학생의 추천)에 따라 장학금 사후관리를 위하여 필요한 범위 내에서만 보유․이용할 수 있습니다.
수집‧이용‧제공․조회 동의 여부	위와 같이 본인의 개인정보를 수집‧이용‧제공․조회하는 것에 동의합니다. (동의함 ☐ 동의하지 않음 ☐)
고유 식별정보 동의여부	위 목적으로 다음과 같은 본인의 고유 식별정보를 제공․조회하는 것에 동의합니다. 고유 식별정보〔주민등록번호 등〕 (동의함 ☐ 동의하지 않음 ☐)
동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익 동의여부	위 개인정보의 제공․조회에 관한 동의는 거부하실 수 있으며, 다만 동의하지 않으시는 경우 장학금 신청․선정․지급 등과 관련하여 불이익을 받으실 수 있습니다. (동의함 ☐ 동의하지 않음 ☐)

본인은 본 동의서의 내용을 이해하였으며, 개인정보 수집․이용․제공 및 조회에 관한 고객권리안내문에 관하여 자세히 설명을 듣고 수령하였습니다.

2018   년      월      일

성명:                     서명 또는 (인)

(주민등록번호 :           -             )

신청인 서약서

본인은 재단법인 영천시장학회의 장학생(우수교사)으로 선발된 영예를 깊이 명심하고 본 회에 대한 제반규정을 준수하며, 재)영천시장학회 운영세칙 제9조의 규정에 해당하는 지급정지 사유가 발생할 때에는 장학금(연구비) 지급을 정지되거나 환수조치될 수 있음을 인지하고 동의합니다.

2018  년       월      일

성명:                     서명 또는 (인)

재단법인 영천시장학회 이사장 귀하